申请人：李_______ ，男，54岁，个体工商户，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。
    委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。
    委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。

    被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。
    法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。
    委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
    委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。

    赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。

    申请事项：
    请求宣武分局赔偿：
    1． 已发生的医药费8633.50元、今后治疗费10万元；
    2． 护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费12825元；
    3． 误工损失费128700元；
    4． 残疾赔偿金57600元；
    5． 精神损失费10万元。

    申请理由：
    ______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过CT检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。

    此致
_____市公安局____分局

申请人：李 ____________
______年______月_____日

附：1. ______医科大学_______医院门诊病历手册、CT检查报告单；
    2．______医院脑电图报告单；
    3．____省____市中心医院医疗手册；