案由：____________________________________
    死刑罪犯姓名：____________________________
    时间：_______年______月_____日_____时___分
    地点：____________________________________
    指挥执行的审判人员：_______书记员：_______
    临场监督人：_________人民检察院检察员

    （核对死刑罪犯的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等）
    答：______________________________________________________________________________________________________________
    （核对犯罪事实）
    答：______________________________________________________________________________________________________________

    问：你有没有遗言和信札，还有什么话要说?　
    答：______________________________________________________________________________________________________________

附：
    一、本样式供人民法院根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十二条第四款的规定，遵照最高人民法院院长或者高级人民法院院长签发的执行死刑命令，在执行死刑前，对死刑罪牙已验明正身时使用。
    二、本笔录结尾处，由指挥执行的审判员或者代理审判员、书记员签名。