案由：_________________________________________________
　　死刑罪犯姓名：_________________________________________
　　执行方法：_____________________________________________
　　执行地点：_____________________________________________
　　执行时间：___年___月___日___时___分。天气：____________
　　指挥执行的审判人员：___________________________________
　　临场监督人：___________________________人民检察院检察员
　　执行人：_______________________________________________
　　执行死刑情况：_________________________________________
　　法医（或者检验人）验明毙命情况：_______________________

　　指挥执行的审判人员：________（签名）
　　临场监督人：________________（签名）
　　法医或者检验人：____________（签名）
　　书记员：____________________（签名）

　　　　　　　　　　死刑罪犯______照片?

附：

　　一、本样式供人民法院对死刑罪犯执行死刑时使用。?
　　二、“执行死刑情况”是指：采用枪决方法执行死刑的，主要应记明几枪毙命、弹丸出入口的位置和方向，以及验尸情况等；采用注射方法执行死刑的，主要应记明注射的药物名称、剂量，注射的位置和方向，以及验尸情况等；采用枪决、注射以外的其他方法执行死刑的，除记明具体方法和执行情况外，还应当记明何时报请最高人民法院批准采用这种方法。?
　　三、“死刑罪犯×××照片”一页，是本笔录的附件。