时间：____年____月____日____时___分至____时____分
　　地点：___________________________________________
　　审判员：_________________________________________
　　书记员：_________________________________________

　　审判人员核对被告人姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度等。
    __________________________________________________________________________________________________________________

附：
    一、本样式供各级人民法院审理刑事案件中讯问被告人时使用。?
　　二、本笔录记录完毕，应当交给被告人阅读或者向他宣读。如果记载有遗漏或者差错，被告人可以提出补充或者改正。被告人承认笔录无误后，应当签名或者盖章。?
　　三、审判人员、书记员应当在笔录上签名。