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　　案由：__________________________________________________
　　被处罚单位（人）：______________________________________
　　执行内容：______________________________________________
　　执行时间：_______________  执行地点：___________________
　　执行人：_________________  记录人：_____________________

　　执行记录  

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被处罚单位（人）：_____（签名盖章）  执行人签名：____（盖章）  
__________年__________月_________日  　______年______月______日