案由

违法单位

名称

法定代表人

地址

电话

违法人或直接责任人

姓名

性别

年龄

单位

职务

地址

电话

案件来源

受理日期

年　　月　　日

填表日期

年　　月　　日

主要违法事实及性质

受理人建　议

　签名（盖章）　　年　　月　　日　

受理部门意　　见

　签名（盖章）　　年　　月　　日　

主管领导批　　示

　签名（盖章）　　年　　月　　日