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　　询问时间_________年_________月________日________时
　　询问地点：________________________________________
　　询问人：__________  记录人：______________________
　　被询问人：________  性别：___________  年龄：_____
　　政治面貌：________  文化程度：________ 民族：_____
　　单位及职务：______________________________________
　　住址及电话：______________________________________

　　询问主要内容：________________________________________________________________________________
　　询问记录   

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询问人签名：_________（盖章）
被询问人签名：_______（盖章）
记录人签名：_________（盖章）