请按照“说明”正确填写表各栏

此框内容由专利局填写

（5）

使用该外观设计的产品名称

（1）

申请号      （外观设计）

（2）分案

提交日

（6）

设

计

人

（3）申请日

（4）

（7）

申

请

人

姓名或名称                          国籍或所

（代表）                            在地国家

邮政                     地址                      联系人

编码                                               姓  名

姓名或名称                           国籍或所

                                     在地国家

邮政                     地址

编码

姓名或名称                           国籍或所

                                     在地国家

邮政                     地址

编码

（8）

专利

代理

机构

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理机构

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　　码

邮政　　　　　　　　　　 地址　　　　　　　　

编码

代理人姓名　　　　　　　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　　　电话

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　证书号

（9）

分

案

申

请

原案申请号

原案申请日

（10）

要

求

优

先

权

声

明

在先申请国别

在先申请日

在先申请号

（11）

不

丧

失

新

颖

性

宽

限

期

声

明

□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表

□  

（12）

图或照片　幅每幅　　

　　页共　　页

（13）

使用该外观设计的产品名称

（14）申请文件清单

　 1.请求书　　　　份　　每份　　页

　2.图或照片　　　幅　　每幅　　页

　3.简要说明　　　份　　每份　　页

（15）附加文件清单

□专利代理委托书

□费用减缓请求书

□在先申请文件副本

□附页

□

　 □

（16）专利局审批