原告：

被告

住所：

送达地址：

邮政编码：

电话：

住所：

送达地址：

邮政编码：

电话：

诉讼请求：

事实和证据：

上述内容经法院工作人员________向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异 

原告签名或捺印

_________年_______月_______日

　法院工作人员　签名

_______年______月______日