字( )第 号
申请人……(公民:姓名、地址;法人或者其他组织:名称、地址) 被申请人……(名称、地址)
本机关于______年_____月_____日受理申请人不服被申请人作出的……行政复议申请。审查中……。 根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条的规定,决定:从_______年_____月_____日到____年____月______日中止对本案的审查。
____年____月____日(盖章)