字( )第 号
申请人……(公民:姓名、住址;法人或者其他组织名称、地址) 被申请人……(名称、地址)
申请人于______年_____月_____日向本机关提出行政复议申请,请求:……。 审查中,申请人以……为由,要求撤回行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十五条的规定,本机关同意申请人撤回行政复议申请,本案的审查即日终止。
_____年____月____日(盖章)