当事人：______________________
    时间：________________________
    地点：________________________
    因你（单位）涉嫌 _______________一案，本机关需对你（单位）在___________________的下列物品就地保存（异地保存）。登记保存期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿。

执法人员：_____________________执法证件号码：_____________________
执法人员：_____________________执法证件号码：_____________________

处罚机关（印章）                
_________年________月_________日
当事人签名或盖章：______________