被劳动教养人员姓名

曾用名

性别

民族

出生年月日

身份证件号码

户籍所在地

现住址

（原）工作单位及职业　

文化程度

案由

决定机关　　

劳动教养期限

决定所外执行时间　　

所外执行理由

主要违法犯罪事实

执行期间的表现，包括受过何种奖励和处分　

帮教民警：　　　　　　　　　　年　　月　　日

居住地公安派出所意见

负责人：　　　　　年　　月　　　日　　

备注