案由

被劳动教养人员姓名

曾用名

性别

出生年月日

身份证件号码

民族

户籍所在地

现住址

工作单位

职业

文化程度

劳动教养期限

违法犯罪经历

家庭情况

呈请所外执行理由及相关证明材料

分、县局法制部门承办人意见

承办人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（正面）

分、县局法制部门意见

（法制部门印章）

负责人：　　　　　　年　　月　　日

分、县局意见

（分、县局印章）

负责人：　　　　　　年　　月　　日

地级公安机关法制部门意见

（法制部门印章）

负责人：　　　　　　年　　月　　日

省级公安机关法制部门意见

（法制部门印章）

负责人：　　　　　　年　　月　　日

劳动教养管理委员会意见

（劳动教养管理委员会印章）

负责人：　　　　　　年　　月　　日

（反面）