案由

拟劳动教养人员姓名

出生年月日

性别

对主要事实和证据的复核情况（此项可以另附页）

处理意见和法律依据（包括　对所外执行申请的审核意见）

审核人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注