申请人：姓名______　性别______　年龄______　职业______　住址____________　
    法人或其他组织名称：____________________  地址：________________________
    法定代表人姓名：________________________　职务______________________________　
    被申请人名称：__________________________  地址：________________________
    法定代表人姓名：________________________　职务：________________________
    第三人姓名：____________　性别：____________　年龄____________  职业____________　住址__________________

    申请人不服被申请人的______________________________，与_____年_____月_____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
    申请人请求：_________________________________________________________________________________________________
    申请人称：___________________________________________________________________________________________________
    被申请人称：_________________________________________________________________________________________________

    经查，_______________________________________________________________________________________________________

    本机关认为，__________________________________________________________________________________________。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：__________________________________________

    （符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起１５日内向____________________人民法院提起行政诉讼。）
    （法律规定行政复议为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决　，申请人、被申请人或第三人应于________年____月_____日前履行。）

（公安局印）         
_____年_____月_____日