第   次

    时间_____年_____月_____日_____时_____分_____至_____年_____月_____日_____时_____分
    地点_________________________________________________________________
    询问人_________________________   工作单位___________________________
    记录人_________________________   工作单位___________________________
    被询问人_______________     性别__________  
    出生日期_______________    文化程度_______________
    户籍所在地________________________________________
    现住址____________________________________________
    工作单位__________________________________________
    联系电话__________________________________________

    问：我们是_______________________的工作人员，现依法向你询问____________________案的有关问题，请你如实回答。对于本案无关的问题，你有拒绝回答的权利。你听清楚没有？
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

被询问人（签名 ）：    _____年_____月_____日