第   次

    时间_____年_____月_____日_____时_____分_____至_____年_____月_____日_____时_____分
    地点_________________________________________________________________
    讯问人_________________________   工作单位___________________________
    记录人_________________________   工作单位___________________________
    被讯问人_______________    曾用名__________   性别__________  
    出生日期_______________  文化程度_______________
    户籍所在地________________________________________
    现住址_____________________________________________
    被讯问人身份证件名称及号码_____________________________________________
    工作单位_______________________________________________________________
    联系电话_______________________________________________________________
    问：___________________________________________________________________
    答_____________________________________________________________________
    问：___________________________________________________________________
    答：___________________________________________________________________

被讯问人（签名 ）：    _____年_____月_____日