编号：(　)援咨字[　　]第 号

　　咨询日期：_________________
　　姓名：______　性别：_____　年龄：______　民族：______
　　身份证号：　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　居住地址：___________________________________________
　　联系电话：___________________________________________
　　同来人数：___________　　来访/电/信次数：____________
　　身体状况：
　　咨询类别：□民事
　　　　　　　□婚姻、家庭　□赡养、抚养、扶养　□工伤　□劳动纠纷
　　　　　　　□损害赔偿　　□请求抚恤金等　　　□其他
　　　　　　　□刑事
　　　　　　　□行政
　　　　　　　□公证
　　　　　　　□其他
　　咨询内容：________________________________________________________________________________________
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　　接待人员：_______________________
　　处理意见：□解答_________________
　　　　　　　□提交讨论　□拟受理申请
　　　　　　　□建议：________________________________________________________________________________
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　　　　　　　□其他
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　　备注：