编号：(　)援申字[　]第　号

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　　说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
　　　　　2.申请人应如实填写本人的实际情况。
　　　　　3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。
　　　　　注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
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　　申请人基本情况

　　姓名：　　　　性别：　　　出生日期：　　　　　民族：
　　身份证号码　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　户籍所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅电话：
　　工作单位：　　　　　　　　　职业：　　　　　　　　　工作电话：
　　通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：
　　文化程度：□文盲　□小学　□中学　　□大专以上
　　身体状况：□健康　□残疾　□严重疾病
　　人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
　　是否曾申请过法律援助：□否　□是　前次申请时间：　　地点：　　申请编号：
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　　申请人在申请事项中的法律地位：
　　　　民事(行政　仲裁)：　□原告　　□被告　　□笫三人
　　　　刑事：□自诉人　□犯罪嫌疑人　□被告人　□被害人　□被害人近亲属　□其他
　　申请法律援助方式：
　　　　□刑事辩护　□刑事被害人代理□民事诉讼代理　□行政诉讼代理
　　　　□仲裁代理　□公证　　□非诉讼调解
　　中请法律援助事项案由：
　　　　□婚姻、家庭　　□赡养、抚养、扶养　□工伤　□劳动纠纷　□损害赔偿
　　　　□请求抚恤金等　□其他
　　申请事项法律状态：
　　　　□尚未进入法律程序　□诉讼中(□侦查　□起诉　□一审　□二审　□重申　□再审)
　　　　□仲裁中　□调解中 □行政处理中　□行政复议中　□投诉无答复
　　申请法律援助的案情理由概述：

　　其他情况说明：
　　申请人家庭每月基本经济情况：
　　　　□无收入　□职业收入(含离退休金)　__________元□救济金_____________元□其他收入__________元
　　　　月平均收入：___________元　　　　　年度总收入：___________元
　　申请人家庭成员情况：

　　申请人家庭每月基本经济开支：__________元

　　申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值　　(元)

　　申请人家庭自有物业状况：
　　地址：　___________　建筑面积：____________平方米
　　产权证书编号：_________ 使用状况：　□自用　□出租

申请人：____________ (签名)
________年_______月______日

　　附：申请人提交证明及材料