编号：(　)援审字[　]第　号

　　申请人：
　　受理申请时间：　　年　　月　　日
　　法律援助申请事项：
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　　申请人个人情况：
　　□残疾人　□老年人(60岁以上)　□未成年人　□妇女　□一般贫困者　□其他
　　其他情况：
　　审查意见：

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　　申请人经济状况：
　　概况：
　　经济困难证明：　□有　　□无
　　申请人家庭月平均收入　　　　元
　　是否达到当地最低生活保障标准：　□是　□否
　　审查意见：

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　　案件情况：
　　　　1.案件来源：　□当事人申请□人民法院指定，指定理由：_________________
　　　　□公安机关转交　□检察机关转交　□社会团体转交　□律师事务所代为申请
　　　　或上报　□上级机关指定　□其他来源
　　　　2.申请人在申请事项中的法律地位：
　　　　民事(行政　仲裁)：□原告　□被告　□笫三人
　　　　刑事：　□犯罪嫌疑人　□被告人　□被害人　□被害人近亲属
　　　　3.民事法律援助事项案由：
　　　　□婚姻、家庭　□赡养、抚养、扶养　□工伤　□劳动纠纷　□损害赔偿
　　　　□请求抚恤金等　□其他
　　　　4.刑事法律援助案件(按受援人)分类：
　　　　□盲聋哑　□未成年人　□可能被判处死刑的　□一般贫困者
　　　　5.申请事项所处法律程序：
　　　　□尚未进入法律程序　□诉讼中(□侦查　□起诉　□一审　□二审　□重审　□再审)
　　　　□仲裁中　□调解中　□行政处理中　□行政复议中　□投诉无答复
　　　　6.法律援助工作方式：
　　　　□刑事辩护　□刑事被害人代理　□民事诉讼代理　□行政诉讼代理□仲裁代理
　　　　□办理公证　□非诉讼调解代理
　　　　7.案情概要：

　　　　审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审查人：
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　　主任审批意见：

签名：____________
_____年___月____日