申请人：___________________

　　法定代表人：_______________

　　被申请人：_________________

　　被申请人所属______________，因____________，造成申请人损失____________。现被申请人所属的该船，停泊在中华人民共和国____________港（锚地）。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。

　　申请人提供______________担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。

　　　　　　    　此致

　　中华人民共和国_________海事法院

　　附件：（具有海事请求权的证明）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：___________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_____年____月____日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(公章)_______________