申请人……（单位全名、国籍、地址）
　　法定代表人……（姓名、职务）
　　被申请人……（单位全名、国籍、地址）
　　法定代表人……（姓名、职务）

　　请求事项：__________________________________________________________________________________________

　　事实和理由：__________________________________________________________________________________________

　　此致
_________海事法院

申请人：_______
___年___月___日

　　附：