答复人：________________________________________________
    住所：__________________________________________________
    法定代表人：_________  职务：_________  电话：__________
    委托代理人：_________  职务：_________  电话：__________
    单位：__________________________________________________
    地址：__________________________________________________

    现就……一案提出以下答复意见：……事实与理由：……。

    此致

答复人_______（盖章）
_____年_____月_____日

　　附：作出具体行政行为的证据、证据材料______份。

　　注：答复的事实与理由应当写明作出具体行政行为的事实及有关的证据材料，作出具体行政行为所依据的法律、法规、规章和其他具有普遍约束力的命令、决定。