时间：____年___月___日___时____分至___时___分
　　地点：_______________________________________
　　检查人：_____________________________________
　　记录人：_____________________________________
　　在场被检查人或者其家属：_____________________
　　见证人或者被邀到场人：_______________________

　　检查对象：___________________________________

　　检查情况和结果____________________________________________________________________________________________________

以下人员签名或盖章           
检查人：_____________________
记录人：_____________________
被检查人或其家属：___________
见证人或被邀到场人：_________

附：
    一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十八条第二款的规定制订，供各级人民法院在办理刑事案件过程中，进行检查时使用。?
　　二、“在场被检查人或者其家属”一栏，应当写明其姓名、性别、职业或者工作单位和职务等。
被检查人是法人或者其他组织的，应当通知其法定代表人或者主要负责人到场；有上级主管部门的，应当通知主管部门有关人员到场。拒不到场的，不影响检查。?
　　三、“见证人或者被邀到场人”一栏，应写明其姓名、性别、职业或者工作单位和职务等。
　　四、本笔录尾部应当由检查人、记录人、被检查人或者他的家属、见证人或者被邀到场人分别签名或者盖章。如果被检查人或者其家属不在场，或者拒绝签名、盖章，应当在笔录上记明。