反请求人：……（姓名、性别、年龄等基本情况；法人或其他组织写明名称、地址、法定代表人或负责人）
    委托代理人：……（律师只写姓名、单位和职务）
    被反请求人：……（写明姓名、性别、年龄等基本情况；法人或其他组织写明名称、地址、法定代表人或负责人）

    反请求人因申请人_________向你会提起仲裁申请，特依法提交仲裁反请求书。

    仲裁反请求________________________________________________________

    事实和理由________________________________________________________

    此 致
____________仲裁委员会

反请求人：______（姓名或名称）
_________年________月_______日
（法人、其他组织加盖公章）