_____________海事法院：

　　本会受理的申诉人_______与被诉人_______ 造成申请人损失______________。申诉人向我会申请对被诉人所属_______实行扣押（冻结或查封等），并提供______________担保，保证：如因申请错误致使被诉人遭受损失，申请人承担赔偿责任。

　　附件：______________________

　　__________仲裁委员会

______年____月____日
（盖章）          

　　[填写说明]
　　一、首部即标题，写明文书名称，即“海事仲裁财产保全提请求书”。
　　二、正文
    1．抬头写受文单位名称，即“________海事法院”。
　　2．写明案件来源。依次写清申诉人（财产保全申请人）的国籍和名称，被诉人（财产保全被申请人）的国籍和名称，案由。可表述为：“本会受理的申诉人（财产保全申请人）……”（写明国籍和名称）与被诉人（财产保全被申请人）……（写明国籍和名称）……（写明案由）纠纷一案。“
　　3．写明申请要求财产保全的理由和损失情况，依次写清申请财产保全的理由、财产损失的实况或估算的货币名称和金额。表述为：“申请人称：被诉人因……（写明请求财产保全的理由）造成申请人损失……（写明财产损失的实况或估算的货币名称和金额）。”
　　4．写明申请人的申请事项和提供担保情况。依次写清扣押财产名称、数量及所在地，实施财产保全的具体措施（如查封、扣押、冻结等）、担保的财物名称和数额。可表述为：“申诉人向我会申请对被诉人所属……（写明财产名称、数量及所在地点）实行扣押（冻结或查封等），并提供……（写明担保的财物名称和数额）担保，保证：如因申请错误致使被诉人遭受损失，申请人承担赔偿责任。”
　　5．写明仲裁机构的意见，可表述为：“本会认为，申请人的要求合理，确有采取财产保全措施的必要，特提请你院准予财产保全。”
　　应当注意的是：
　　1．本样式系按提请人是“仲裁委员会”设计的，如果提请人是“仲裁小组”的话，文中的“本会”都应改为“本组”。
　　2．申请保全的被诉人（财产保全被申请人）所属“财产”，如果是船舶的话，应写明其停泊港口、船籍和船名。
　　3．按本样式制作提请书时，注意参考诉讼财产保全申请书样式的说明。
　　三、尾部
　　1．附件。写明申请人的申请书及所附送的文件名称和份数。
　　2．注明提请仲裁委员会（或小组）的名称。
　　3．注明制作本文书的日期（年月日）。
　　4．仲裁委员会的公章应端端正正地加盖在制作日期的年、月、日中间，俗称“掩年盖月”。