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    案由： _______________________________________________________________
    当事人（单位）名称：_________　法定代表人：___________________________
    当事人（个人）姓名：_________　性别：____　年龄 ：______　职业：______
    时间：______年_______月______日______时 _______分至________时_______分
    陈述、申辩地点：__________________________　记录人： _________________
    执法人员所在单位： ___________________________________________________

    陈述、申辩笔录  

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     （可续页）

   执法人员签名及执法证件号码：_________　______年______月______日
   执法人员签名及执法证件号码：_________　______年______月______日
   当事人对本笔录共___页签名： _________　______年______月______日