____市食品药品监督管理局
行政许可陈述申辩笔录

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    陈述、申辩人：____________________
    法定代表人（负责人）：姓名________
    性别______________________________
    职务电话__________________________
    委托代理人：姓名__________________
    职务______________________________
    电话______________________________
    陈述、申辩时间：____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分

    陈述、申辩内容：__________________________________________________________________________________。

陈述、申辩人：_______
经办人：_____________
记录人：_____________

    注：本笔录行政机关存档