申诉人：______________________

　　申诉人因……一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（______）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审。

　　请求事项：_____________________________________________________________________________________
　　事实与理由：_____________________________________________________________________________________

　　此致
_________人民法院

申诉人：__________
____年____月____日

　　附：原审判决书（或裁定书）___份