请求事项______________________________________________________
    事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：_________________________________________________

   此致

人事争议仲裁委员会

   
申诉人：_____（签名或盖章）
__________年_____月_____日

    附：1.副本____份；
    2.物证____件；
    3.书证____件。
    注：1.申诉书应用钢笔书写或打印。
    2.请求事项应简明扼要地写明具体要求。
    3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
    4.申诉书副本份数，应按被诉人人数提交。

    人事争议仲裁申诉书说明
    一、本申诉书样本是根据《人事争议处理暂行规定》第十二条规定制作的。
    二、本申诉书是为指导人事争议当事人进行仲裁申诉时，供申诉人使用的。
    三、申诉人在书写申诉时，应用钢笔或打印。申诉书由正本和副本组成，副本份数应按被诉人数提交，由人事争议仲裁委员会送达被诉人。
    四、“请求事项”是指申诉要达到的目的和要求，应具体写明。
    五、“事实与理由”部分应注意将证据、证人的详细情况写明。空格不够用时，可续加中页。