申请人：姓名：_______性别：_____单位；___________地址；_______________

　　被申请人：姓名：______性别：____单位：____________地址：______________

　　事实与理由：

    1．______________________________________________；

    2．______________________________________________；

    3．______________________________________________。

　　写明事情的经过，并证明债权金额、有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公证文书、担保协议、往来账务以及债务人不能清偿债务的事实等。

此致

_________人民法院

申请人：__________

____年____月____日