申请人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。 ）

　　因不服________人民法院（年号）刑初字第______号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：……

　  此致 
______人民检察院

申请人：________________
______年______月______日

　　附：1．物证___________ 份 
　　    2．书证___________ 份 
　　    3．证人证言_______ 份 
　　    4．证人姓名、工作单位、住址