申请人：_________________________（名称）
　　住所地：________________________________
　　法定代表人：________________（姓名、职务）

　　请求事项：________________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________________
　　 
　　此致
________ 人民法院 

申请人：________（名称并加盖公章）
法定代表人：______________（签名）
_________年_________月__________日

　　附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。