申请人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所）
　　被申请人：__________________________________________（名称）
　　住所地：___________________________________________________
　　法定代表人……（姓名、职务）

　　请求事项________________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________________　　 
　　此致 
__________人民法院

申请人：______（签名）
_____年_____月______日