申诉人……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址）

    申诉人__________（姓名）因 ……（案由）一案，不服________人民法院______年______月______日（年度）____法行字第______号判决（裁定），现提出申诉。申诉的请求和理由如下：
    申诉请求：……
    申诉理由：……

    此致
________人民法院

    附：1．本申诉书副本______份；
        2．书证______________件；
        3．证人姓名、职业、住址。

申诉人：________（盖章）
______年______月______日