申诉人：李______，男，_______岁，汉族，_______省______县______乡______村人。
　　被申诉人：郭______，男，______岁，汉族，______省______县______乡______村人。

　　案由：……

　　要求______省高级人民法院合理地解决我们房崖宅基地纠纷一案，其事实和理由如下：
　　上述房屋宅基地是土改时农会分给我的。解放前郭______是我村18家后台之一，村中所有苛捐杂税均由其指派。我村解放时，郭随国民党跑到______县城藏匿起来，农会将其财产没收分配给贫穷农民。其中将郭的一座坐北向南院西屋瓦房3间和南屋地基三间分给贺______；北屋瓦房3间和东屋地基3间分给我。我一直执管居住至今。时隔40余年，即______年，郭以持有其祖父郭______土地证为由索要房子。当时经大队、公社、______县法院及______地区中级人民法院审理，均认为此房确系农会分给我的，分后并执管多年，郭一直未提出过争执，其土地证是错填和误填，依照法律和事实将此房判归我所有。______年郭又申诉到______市中级人民法院。______市中级人民法院再审期间，忽略了房子被分出去的事实，避开原一、二审的调查依据，没有分析郭______土地证的来历和事实，简单机械地视土地证为唯一依据，而将上述财产判归郭所有，我认为是错误的，应当纠正。其理由如下：
　　一、______年______县解放时郭投敌逃跑，当时农会除给郭留够住的房以后（郭当时3口人，留有瓦房3间，地基3间），将其余财产没收。因我当时4口人，无房子住，住公房内。农会干部将郭坐北向南院北屋瓦房3间和东屋地基3间分给我。______年土改时又确认给我。现有土改农会干部政治主任贺______、民兵营长贺______、农会主席贺______都证明北屋是给我的（一、二审卷可查），并出有书面证明，愿到庭作证。
　　二、郭一座坐北向南院其西屋和南屋地基分给贺______，北屋和东屋地基分给我。贺______的土地证上明明写着北至李______（见附件）。如果房子没分给我，为什么贺______的土地证上写着北至李______呢？
　　三、此房在我执管30余年期间，______年我将房子借给同村贺______居住至______、年。贺______于______年归还我后，我一直居住使用至今（贺______的证明二审卷可查，现仍可到村调查)______年我在东屋地基上盖房两间。______年又将北屋西山墙处一棵3尺多围的大杨树砍用。郭全家人一直在家，从未提出任何争执和异议。
　　四、郭的土地证来历有疑。土改时因我村小人少，郭又是个有文化的人，当时的土地证是他帮助填写的（有证件附后）。由于农民没有文化，不认识字，对土地证的作用认识不足，我就是其中的一个。郭乘机大耍花招、将分给我的房屋填写在他祖父郭______的名下。他祖父土改初期就去世了，我村老年人陈______、贺______都可证明。我______年就开始住着此房，______年发证时郭______为什么不拿出土地证向我要房子呢？现在提出难道没有问题吗？郭就是利用填写土地证的机会从中捣鬼，现在出来进行反攻倒算，有些法院就看不出，还判他有理。

　　申诉请求：
　　鉴于上述事实和理由，我请求省高级人民法院依照审判监督程序，依法撤销______市中级人民法院（______）民监判字第___号判决，维持原______地区中级人民法院（______）___民上字第___号判决，保护我的合法权益。

    此致
 _________省高级人民法院

申诉人：李___________
_____年_____月_____日

　　附：1．申诉书2份；
    　　2．有关证明材料五份。

    注意：

    申诉状，是诉讼当事人及其法定代理人、被告人及其家属或其他公民，认为已经发生法律效力的判决、裁定有错误，向人民法院或人民检察院或有关单位提出申请，要求复查纠正的书状。

    申诉状的结构形式与上诉状大致相同，也由四个部分组成：

    第一部分，标题。写明“________申诉状”或“申诉状”即可。

    第二部分，首部。申诉人的基本情况。写明申诉人的姓名、性别、年龄、职业、住址及其在诉讼中的地位等等。

    第三部分，主部。包括案件来由，请求与理由两个部分。

    ① 案件来由。

    ② 请求与理由。这是申诉状的核心内容。

    第四部分，尾部。包括申诉状所提交的法院名称、申诉人姓名、盖章、申诉日期和附项。