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非处方药转换处方药意见表

药品基本情况

药品名称

 

剂型

 

规格

 

主要成分

 

主要生产

企业

 

提交人基本情况

个人□   医疗单位□  本品生产企业□ 非本品生产企业□

流通企业□ 监管部门□  科研单位□    其他□

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