药品基本情况 | ||||||||||
药品名称 |
|
剂型 |
|
规格 |
| |||||
主要成分 |
| |||||||||
主要生产 企业 |
| |||||||||
提交人基本情况 | ||||||||||
个人□ 医疗单位□ 本品生产企业□ 非本品生产企业□ 流通企业□ 监管部门□ 科研单位□ 其他□ | ||||||||||
联系人 |
|
单位 |
| |||||||
邮编 |
|
地址 |
| |||||||
电话 |
|
E-mail |
| |||||||
理由及意见简述 |