安监管当  字（    ）第（    ）号

    被处罚单位（人）：_________________
    法定代表人：_______________________
    地址：_____________________________
    时间：_________年________月______日
    一、 主要违法事实（本页填写不下的内容，可另附纸）
    二、 处罚依据及处罚决定
    三、 履行方式和期限（见打√处）
    当场缴纳。
　  罚款于收到本决定书之日起15日内，缴至______银行，地址______账号______。
    当事人如不服本处罚决定的，可以依法在60日内向______申请行政复议或依法向______人民法院提起行政诉讼；逾期既不申请行政复议又不提起行政诉讼的，将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定依法执行。
    安全监察员（签名）：_______________   证号：______________
　　安全监察员（签名）：_______________   证号：______________
    

（安全生产监督管理部门公章）
当事人签字：________________
________年_______月_______日

    三联复写式：第一联、第二联留存备案，第三联交被处罚单位。