时间：_______年____月____日____时_____分
　　地点：__________________________________
　　合议庭成员：
    审判长：________________________________
　　审判员（人民陪审员）：__________________
　　书记员：________________________________

　　评议_________________________________一案。

　　记录如下：_________________________________________________________________________________________________________

审判长：（签名）____________________
审判员（人民陪审员）：（签名）______
书记员：（签名）____________________

附：
    一、本样式供合议庭评议各类案件时用。
    二、本笔录应当如实记载评议过程，特别要抓住案件的事实、证据、定性、处理等重点问题，保持发言原意，力求语句通顺。评议结果一定要记得明确、具体，不得模棱两可。评议中如有不同意见，必须如实记入笔录。　　
    三、本笔录结尾处由合议庭成员签名。