粤劳仲案字[  ]   号

　　时间：_____年_____月_____日下午_____至_____
　　地点：_____________________________________
　　参加人员：_________________________________
　　现就_______________诉_______________劳动争议案进行合议庭评议：
　　首席仲裁员：简单介绍案情，归纳焦点问题。
　　评议意见：_______________________________。
　　评议结果：_______________________________。
　　参与评议人员签名：_______________________。