申请人姓名：_______身份证号码：________电话：_______年龄：_______性别：_______住址：______邮编：_______法律文书送达地址：________邮编：________（法人或者其他组织名称：________电话：_______住址：_________邮编：_________法定代表人或者主要负责人姓名：_________电话：_________）
　　委托代理人姓名：_______身份证号码：______电话：_______年龄：_____性别：______住址：______邮编：___________
    被申请人名称：____________住址：________________________

    行政复议请求：……

    事实和理由：……

    此致
___________（行政复议机关）

申请人：_____________
_____年_____月_____日