[　　　]　　号

    申请人姓名：_________  年龄：______  性别：______  住址：_______________
    （法人或其他组织名称、住址、法定代表人或者主要负责人姓名）
　　委托代理人姓名：_________________  住址：_______________________________
　　被申请人名称：___________________  住址：_______________________________
　　第三人姓名（名称）：_____________  住址：_______________________________
　　委托代理人姓名：_________________  住址：_______________________________

　　申请人不服被申请人的……（具体行政行为），于______年______月______日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。

　　申请人请求：……
　　申请人称：……

　　被申请人称：……

　　经查，……
　　本机关认为：……（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适用）。根据《中国证券监督管理委员会行政复议办法》第二十六条规定，本机关决定如下：……。
　　根据《中国证券监督管理委员会行政复议办法》第十四条的规定，对本决定不服的，可以向国务院申请最终裁决，也可以按《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，自本决定送达之日起十五日内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

___________年___________月__________日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）