______人民法院
监视居住执行通知书

（  ）  刑  字第  号

______公安局：    

      本院于决定对被告人______采取了监视居住的强制措施。监视居住的期限为______个月，自______年______月______日至______ 年______月 ______日。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院________庭。

    附：监视居住决定书一份。

____年____月____日
（院印）          

附：

　　一、本样式供人民法院决定对被告人监视居住后，通知公安机关执行时使用。?
　　二、本样式为填充式。使用时一式两份，一份送达执行监视居住的公安机关，另一份存卷备查。