（此处印制公安机关名称）

出入境管理拘留审查／

延长拘留审查决定书

公（   ）行拘审字[ ]第  号

案由_____________________________________________

违法嫌疑人_______  性别_________ 出生日期________

国籍/地区_________  护照/证件号码_________________

拘留审查/延长拘留审查期限________________________

办案单位_________________________________________

承办人___________________________________________

批准人___________________________________________

执行单位_________________________________________

填发人___________________________________________

填发日期_________________________________________

存根

（此处印制公安机关名称）

出入境管理拘留审查／

延长拘留审查决定书

公（   ）行拘审字[ ]第  号

违法嫌疑人________ 性别 ____ 出生日期_______

国籍/地区______ 证件名称及号码___________       

     因 __________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定予以拘留审查／延长拘留审查（                              ）。

    如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向  ______________________申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

（公安机关印章） 

年  月   日

违法嫌疑人（签名）：

 年   月   日

一式三联，分别交被拘留审查人、执行单位和附卷