________公安局

出入境管理监视居住/延长监视居住决定书

公（   ）行监字[   ]第   号

案由______________________________________________

违法嫌疑人________________  性别__________________

出生日期__________________________________________

国籍/地区__________________________________________

证件名称及号码_____________________________________

监视居住地点_______________________________________

监视居住期限_______________________________________

办案单位 __________________________________________

承办人_____________________________________________

批准人_____________________________________________

执行单位___________________________________________

填发人______________________________________________

填发日期____________________________________________

存根

_________公安局

出入境管理监视居住/延长监视居住决定书

公（   ）行监字[   ]第   号

违法嫌疑人 ___________ 性别____ 出生日期 ________

国籍/地区  ___________ 证件名称及号码 ___________

    因 _________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定对其监视居住／延长监视居住，自______年_____月_____日至______年_____月_____日不得离开 ____________ 。

（公安机关印章）

年  月   日

违法嫌疑人（签名）：

年   月   日

一式三份，违法嫌疑人和执行单位各一份，一份附卷