原告：_________________________________________________________ 　　被告：_________________________________________________________
　　案由：_________________________________________________________
　　诉讼请求：_____________________________________________________
　　事实与理由：___________________________________________________
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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________
　　此致
　　_____________人民法院
　　起诉人：
　　年 月 日
　　附：本诉状副本_______份。