申诉人被诉人(或代表) 单位名称　姓名　 单位性质　职务　 法人代表姓名　性别　年龄　 地址　民族或 　　国籍　用工性质　 电话　工作单位　 邮编　地址　 电子邮件　电话　 　　邮编
　　请求事项：
　　事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
　　此致
　　XXX劳动争议仲裁委员会
　　申诉人：________(签名或盖章)
　　年 月 日
　　附：1、副本____份;
　　2、物证____件;
　　3、书证____件。
　　注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制;
　　2、请求事项应简明扼要地写明具体要求;
　　3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页;
　　4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。