申诉人(或代表)姓名：
　　性别：
　　年龄：
　　工作单位：
　　职务：
　　地址 　邮编
　　电话
　　被诉人单位名称
　　单位性质
　　法人代表姓名
　　民族或国籍
　　用工性质
　　地址　 邮编
　　电话　 电子邮件
　　请求事项：
　　事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
　　此致
　　XXX劳动争议仲裁委员会
　　申诉人：________(签名或盖章)
　　年 月 日
　　附：1、副本____份;
　　2、物证____件;
　　3、书证____件。
　　注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制;
　　2、请求事项应简明扼要地写明具体要求;
　　3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页;
　　4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。