人民法院　　发还财物清单
　　(刑事案件用)
　　(　　　　)　刑　字第　　号
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　　│被告人姓名、│　　　　　　　│案号│　(　　　)　刑　字第　 号 │
　　│　案　由 　 │　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│编号│ 财物 │面额│数额│规│重量│质│成│颜│新旧│缺损　　│
　　│　　│ 名称 │　　│　　│格│　　│量│色│色│程度│特征　　│
　　│　　│　　　│型号│数量│　│　　│　│　│　│　　│　　　　│
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　　│　上列财物已发还给我，核对无误。　　　　　　    　　　　　　　│
　　│　领取单位　　　　　　　(盖章)领取人　　　　　　　(签名)　 　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 │
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　　│　执行人员　　　　　　　(签名)书记员　　　　　　　(签名)　  　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
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　　本清单入卷
　　样式152的说明
　　本样式根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百八十九条的规定制订，供人民法院在刑事案件中及时发还被害人的合法财产时使用。如果是被告人的合法财产应当发还的，亦可使用本样式的“发还财物清单”。